意识和智能障碍
一、意识障碍 意识障碍是精神疾病症状学中较为复杂、重要的症状之一。意识在精神病学中主要指大脑的醒觉程度，也包括人们对周围环境的认识和对自身的认识。正常人在清醒状态下，能对外界的各种信息做出相应的适当反应。当某些原因对大脑皮层造成损害或骤然发生的强烈的精神刺激，都会发生或暂时发生意识障碍。 （一）对周围环境的意识障碍 ⒈意识的清晰度降低 意识障碍时，首先发生变化的是意识清醒的程度。意识清醒到昏迷状态有一个由浅入深逐渐加深的变化过程，这一过程大致为嗜睡状态（意识模糊）、混浊或昏睡状态，昏迷状态。有时某些急性病如急性中毒和脑出血或颅脑外伤可造成脑机能的损害而直接导致昏迷。 （1）意识混浊 意识的清晰度受到轻度的损伤，表现为似睡非睡、似醒非醒，行动缓慢且缺乏主动性和自主性。对弱刺激有时能有一些简单的反应，痛觉刺激仍然存在。病人表情茫然，精神呆滞，注意涣散，思维缓慢，联想困难，心理过程反应呈现迟钝状态。 （2）昏睡 主要特征是语言反应尚未完全消失，一般性的刺激如言语、声音已无法引起病人的反应，整日处于熟睡状态。但如施予强烈刺激，病人可有轻度反应，偶见肢体移动或单调的回答反应。可偶有烦躁与叫喊，思维活动缺乏，不能喂食，不知咀嚼，大小便失禁。多见于感染、中毒及脑器质性损害病人。癔症患者也有的会出现昏睡表现，但发生突然。 （3）昏迷状态 主要特征为痛觉反应消失，即使施以强烈的刺激，病人也会沉睡而不能感知，病人的意识已完全丧失。浅昏迷时角膜反射及瞳孔光反应仍有存在，但足底及腱反射消失；深度昏迷时所有的反射检查都没有任何反应。昏迷状态可见于各种严重疾病，如中毒、感染、脑外伤、尿毒症及各种躯体疾病的危重期。 ⒉意识内容的改变 病人除了意识的清晰程度发生变化以外，还常常出现谵妄状态。 谵妄 是一种常见的意识障碍的表现形式，是急性脑病综合征的主要症状。主要是意识清晰水平下降，并在此基础上病人会有大量的错觉和幻觉出现，以视觉的错幻为多见。往往病人会眉飞色舞或惊恐不安的形象、生动、而又逼真的诉说幻视影响下所见到的鬼怪、神仙、毒蛇猛兽、惨烈恐怖的战争场面，以及自然和谐的花鸟鱼虫等画面。往往在错觉和幻觉的影响之下病人多伴有紧张、恐惧的情绪反应和兴奋、躁动不安的冲动行为。如突然惊叫、逃跑、挣扎、躲藏或打人毁物等。且思维紊乱、注意力不集中，记忆困难，精神运动出现明显异常。但谵妄的意识障碍发生的程度不同，轻的只有些神志恍惚，心不在焉，指东说西，说的内容常常突然离题，待意识清醒时问及病中情况则浑无所知或知之甚少。谵妄病人常伴有睡眠节律障碍，夜间加重，骚动不宁，日间则表现嗜睡。常可有躯体症状表现，如：心跳加快、体温升高、震颤、面色潮红、出汗或脱水等。 谵妄易发生于老人或儿童，多由感染（高热引起）、药物、乙醇等中毒引起。 ⒊意识范围的缩小 （1）朦胧状态 病人不仅在意识的清晰度上出现异常，而且在意识的范围上也表现为缩小或狭窄，患者的精神活动仅能集中在孤立的、与其病理体验有关的活动上，对环境中的其他事物缺乏有意注意，常有片段的错认和幻觉及定向力的不完整。且常伴有意识清晰水平的降低，突然产生朦胧状态而又可突然终止，并可反复发作，过后则有遗忘。这种发作性的朦胧状态，患者感知不清、联想抑制、理解和判断力缺乏。可自理简单生活，回答简单问题，但表情仍表现为呆滞迷惘，持续时间可为数分钟，数小时，长则可达数日乃至数月。临床上多见于癔症和癫，还可见于反应性精神病及颅脑损伤，感染中毒等，也可见于催眠状态。 （2）漫游性自动症 这是意识朦胧状态的特殊表现形式，包括神游症和梦游症（睡行症）。 ①神游症 多于白日突然发作，患者在意识朦胧的状态下无目的的到外面漫游或到外地旅行，还有的进行许多复杂的活动。一般可持续数小时或数日，长者可达数月。常会突然醒觉，清醒后对自己的行为不能回忆或只能片段回忆。多见于癫、反应状态、颅脑损伤后及癔症。 ②梦游症 又称为夜游症或睡行症，是一种睡眠和觉醒同时存在的意识改变状态，表现为患者从睡眠状态中进入到另一种意识障碍状态。这种情况多出现在睡眠初始2-3小时内的熟睡期，深睡着的患者于睡眠状态下不知不觉地自动起床从事一系列连续的活动，这些活动一般均为无目的、刻板而又简单的动作。如室内外漫步、或做些白日常做的家务活。持续数分钟至十分钟左右，又上床安静入睡，次晨起来对发生之事不能回忆，问之则茫然。 多见于癫、癔症，也可见于正常儿童。 （二）自我意识障碍 自我意识是用思维察觉到自己的存在。自我意识障碍表现为患者对自身当前的主观状态不能正确认识，自我意识的自制性和真实性受到了破坏，患者感到自己不真实，是空虚的，甚至根本不存在，不能意识到自身是独立的单一的个体，对当前的“我”和过去的“我”未能很好地联系起来，自身已不受自己支配，自己似乎被外界的某种力量操纵着。自我意识障碍有几种特殊的表现形式： ⒈人格解体 人格解体是自我意识障碍的一种，又称为人格意识障碍或自我意识障碍。指病人已意识不到自己的精神活动和躯体的存在，丧失了自身行为的现实体验，似乎有种外界力量操纵着自己，感到自己已非原来的自己或自己已经不复存在。多见于各种抑郁症和精神分裂症，饮用致幻剂、毒品及药物中毒时也可出现。正常人在极度疲劳或遭受沉重打击时也会有此症状的发生。 ⒉现实解体 在人格解体自我意识障碍的基础上，常伴有一种整个外部世界的不真实、已经不复存在了的感觉。周围的一切都已改变了原有的状态而感到陌生疏远，熟人和亲人熟悉的工作单位和学习单位及自己的居所也觉得变了样，一切都似在梦中。 ⒊交替人格 指病人否认自己是原来的个体，感觉自己是另外一个人或是同一病人在不同的时间内表现为两种完全不同的个性特征和内心体验。即同一个体在不同的时间内交替出现两种不同的人格体验。多见于癔症和精神分裂症。 ⒋双重人格及多重人格 同一病人在同一时间内体验着两种完全不同的内心活动和生活，表现出完全不同的两种人格，此为双重人格。如病人同时出现两种以上的人格即为多重人格。多见于癔症和精神分裂症。 二、智能障碍 智能（或称为智力）主要是指对既往获得的知识、经验、以及运用这些知识和经验来解决新问题，形成新概念的能力。人的智能存在高低之分，这是被人类公认的事实，是由于人们先天因素、遗传素质与后天生活环境和教育条件以及主观努力的程度等的差异而形成的。但对具有某些特殊能力的人，重要的还是先天的因素的作用。 所谓智能障碍，一般指的是由于大脑受到器质性的损害或是由于脑发育不全而造成智力的缺损。表现为全面或部分性的智能减退，达到严重程度的智能减退则称为痴呆。 ⒈智能低下 是指患者在胎儿期、出生时或婴幼儿时期，大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常、以及缺氧等因素的影响，使智能的发育停留在一定的水平，造成精神发育迟滞。主要表现在心理活动的各个方面，如感知觉、注意力、记忆力、思维能力等表现智力低下，并伴有情绪的不稳定。 ⒉痴呆 是由脑部疾病所致的一种慢性脑病综合征。各种原因所致的脑部广泛性病变是其病理基础，常有慢性或进行性的多方面的智能减退与人格衰败，出现多种高级皮层功能的紊乱，如记忆、思维、理解、判断、计算、学习能力、言语能力等的损害，并因此而影响病人的学习、工作、社交及自理生活等的功能。但病人的意识还较为清晰，常会伴有认知功能的损害，前驱症状主要表现在情绪控制和社会行动或动机的衰退。痴呆可分为全面性痴呆和局限性痴呆。 （1）全面性痴呆 又称为弥散性痴呆。主要产生于大脑的弥散性器质性的损害而导致产生大脑病变，影响智能并造成其明显减退。表现为智能减退，精神活动迟缓，自知力、定向力丧失，致使情感淡漠、有时还会出现人格改变。此症状可见于老年性痴呆，还可见于麻痹性痴呆等。 （2）局限性痴呆 此类痴呆由于大脑的病变只侵犯脑的某些局限部位，因而又常称之为部分性痴呆或病灶性痴呆。假如大脑血管周围组织受到侵害，可以产生智能的部分障碍，如记忆力减退、理解力削弱、分析综合困难等，但仍会保持良好的人格，保存一定的自知力，完整的定向力及主动，活跃的情感。但如病情继续发展，严重时也可转变为全面性痴呆。如脑外伤性痴呆及脑动脉硬化性痴呆。 由于大脑损害局限部位的不同，还有各具特征的不同类型的痴呆，如情感型痴呆、健忘型痴呆、工具型和人格破坏型痴呆等。 此外，临床上有时可见一种类似痴呆的表现，特点是发病急，在发病之前病人会有较为明显的精神因素，发病后会出现不同于真正痴呆的却有特殊的非常明显的痴呆表现的临床症状。学者们称这种实质上不属于痴呆的症状为假性痴呆。这种假性痴呆为可逆的，完全可以恢复到正常水平，因其即使出现特殊的明显的痴呆症状，却在躯体和神经系统方面没有器质性病变。多见于癔症及反应性病人。 |
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